HIV Tedavileri

  • Tedavi
  • Tedavinin Hedefleri
  • Tedavinin Etkinliği

Tedavi

  • HIV bağışıklık sisteminin bir parçası olan ve enfeksiyonlar ile savaşan CD4 hücrelerine saldırarak onları yok eder. CD4 hücrelerinin azalması, vücudun dışarıdan gelen enfeksiyonlara ve bazı HIV ile ilişkili kanserlere karşı savaşmasını zorlaştırır.
  • HIV enfeksiyonunu tedavi etmek için ilaç tedavisi kullanılmaktadır.
  • Tedaviler HIV’in vücudun içinde kendini çoğaltmasını engeller ve bağışıklık sisteminin kendini yenilemesine ve CD4 hücre sayısını arttırmasına olanak verir.
  • HIV ile enfekte olan kişiler mümkün olan en kısa sürede tedaviye başlamalıdır. HIV tedavi ile tam olarak geçmez, ancak enfekte bireylerin daha uzun ve sağlıklı yaşamalarını sağlar. Tedavi aynı zamanda HIV’in bulaşma riskini de azaltır.
  • Tedavilerin potansiyel riskleri arasında, HIV ilaçlarının istenmeyen yan etkileri ve HIV ilaçları arasındaki veya HIV ilaçları ile diğer ilaçlar arasındaki ilaç-ilaç etkileşimleri yer alır. Ayrıca tedaviye uyumsuzluk - ilaçların hekim tarafından reçetelendiği ve tam olarak belirtildiği gibi kullanılmaması - ilaç direncine ve tedavi başarısızlığına neden olabilir.

Tedavi öncesi HIV enfeksiyonunun durumu ve ko-enfeksiyonun varlığı (eşlik eden başka bir enfeksiyonun varlığı) belirlenmelidir. Başvuran her yeni hastada HIV antikor testi, CD4 hücre sayısı, plazma HIV RNA düzeyi, tam kan sayımı ve idrar analizi yapılmalı ve kronik enfekte hastalarda tedaviye başlamadan önce direnç testlerinin uygulanması ve cinsel yolla bulaşan hastalık riski taşıyan ya da riskli davranışları bulunan kişilerde Chlamydia trachomatis ve Neisseria gonorrhoea testleri yapılması önerilir. Tedavi yanıtı için ilk değerlendirmede ve izlemede tedavi öncesi CD4 hücre sayısı ve viral yük bakılmalıdır.

HIV enfeksiyonunun ilerleyen dönemlerinde her gün yaklaşık 1 milyar viral partikül dolaşıma katılır. Viral yük ile CD4 lenfosit sayısı arasında ters ilişki vardır. CD4 lenfositlerinin içerisinde HIV bulunması, hücrelerin işlevini bozar ve lökosit sayısı azalır ve immün sistem zayıflar.

Tedavinin Hedefleri

Tedavi ile HIV enfeksiyonu eradike edilemez. Tedavi hedefleri başlıca; viral yükü en güçlü şekilde ve uzun süreli baskılamak, immünolojik fonksiyonları korumak ve iyileştirmek, yaşam kalitesini arttırmak, HIV’ne bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltmak ve HIV bulaşmasını önlemektir.

Tedavinin Etkinliği

HIV/AIDS hastalığında tedavinin başarılı sonuca ulaşması açısından tedaviye uyum anahtar bir role sahiptir. Hastanın uyum davranışı hem hastalığın ilerlemesini, AIDS gelişmesini geciktirmekte hem de engellemektedir. Tedaviye tam uyum gösteren hastalarda plazma viral yükü sıfıra kadar düşmektedir. Bu durum hastaların yaşam kalitesini ve yaşam süresini olumlu yönde etkilemektedir.

Tedaviye uyumsuz durumunda ise plazma HIV RNA yükü artmakta, virüs direnci gelişmesi mortalite ve morbiditenin artmasına ve çapraz direnç gelişmesine neden olmaktadır. Çapraz direnç gelişmesi hastaların hem şimdiki tedavisinin hem de gelecekteki tedavisinin başarısını etkileyebilmektedir. Çünkü viral direnç tedavi seçeneklerini sınırlandırıp, ilaca dirençli HIV’nin bulaşma riskini arttırmaktadır. İlaca dirençli HIV’nin bulaşması nedeniyle tedaviye uyum sorunu sadece bireyi değil aynı zamanda toplum sağlığını da ilgilendirmektedir.

Tedaviye uyumsuzluk nedeniyle hastalığın hızla ilerlemesi sonucu hastanede kalma süresi arttığından ekonomik anlamda üretkenlik kaybı ve ilaçların maliyeti nedeniyle hastalığın ülke ekonomisine getirdiği yük de artmaktadır. Asemptomatik HIV hastasının ülke ekonomisine olan yıllık maliyeti semptomatik ancak AIDS gelişmemiş hastada iki katına, AIDS hastasında ise dört katına çıkmaktadır. Ortaya çıkan maliyet farklılığı, hastaların HIV enfeksiyonunun hangi aşamasında olduklarıyla doğrudan ilgilidir. Düzenli takip ve tedaviyi gerektiren hipertansiyon, diyabet, tüberküloz gibi kronik hastalıklarda olduğu gibi, HIV enfeksiyonunda da tedaviye uyum, uyumu etkileyen faktörlerin belirlenmesi ve önlemlerin alınması hastaların yaşam kalitesinin yükseltilmesi açısından önemlidir. Yapılan çalışmalarda; kullanılan ilaçların sayısının ve ilaçların yan etkilerinin, hastaların öğrenim düzeyinin, aldıkları sosyal desteğin kalitesinin, tedavinin etkinliğine olan inancın, hastalığa ilişkin damgalanmanın varlığının, tedavi ekibiyle olan ilişkilerin ve özellikle depresyon başta olmak üzere ruhsal durumun HIV/AIDS hastalarında tedaviye uyumu etkilediği belirlenmiştir.

İlaca uyum konusunda evrensel olarak kabul edilmiş bir tanım yoktur. International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) tanımları olarak “uyum”; hastanın reçete edilen ilaçta doz ve ne sıklıkta alaması gerektiğine uygun davranmasıdır ve “tedavide kalma” ise; reçete edilmiş olan süreler için hastanın tedavinin devamı yönünde hareket etmesidir. Zaman içinde tedaviye uyumun kaybolması önemli bir sorun olmaktadır. Tedavi yorgunluğu olarak da tanımlanan bu durumun çalışmalarda tedavinin 8. ayında %58’e kadar düştüğü gözlenebilmektedir. Tedavide kalmanın önemi son yıllarda daha belirgin hale gelmiştir. Hasta ve uygulanan tedavi programının başarısı için şart olan bu durum hastanın randevularını aksatmaması, tedavide kalması mortaliteyi azaltmaktadır. HIV tedavisinde başarısızlık sonucunda hastalık ilerleyebilmekte ve uzun süreli klinik sonuçlar daha kötü olarak gözlenmektedir.

Tedavi uyumunda %10 düzeyinde bir iyileşme HIV/AIDS oluşumunda %28 kadar azalma sağlamaktadır. Tedavi uyumunun artması tedavi başarısızlığı ve direnç gelişimi ile ters orantılıdır. Tedavinin karmaşıklığının yanısıra hastanın bu tedaviyi günlük yaşamına uydurabilmesi, damgalanma, ilaçların alımının gıdalarla ilişkisi, ilaç kullanımının diğer faaliyetleri etkilemesi, hastanın tedavi isteği, sağlık çalışanlarının desteği gibi birçok değişken HIV/AIDS tedavisinde hasta uyumunu etkilemektedir.

Referanslar:

  1. https://aidsinfo.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/21/51/hiv-treatment--the-basics
  2. Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, Emmanuel P, Anderson JR, Stone VE,Oleske JM, Currier JS, Gallant JE; HIV MedicineAssociation of theInfectiousDiseasesSociety of America. Primarycareguidelinesforthemanagement of personsinfectedwithhumanimmunodeficiencyvirus: 2009 updatebythe HIV medicineAssociation of theInfectiousDiseasesSociety of America. ClinInfectDis. 2009 Sep 1;49(5):651-81.
  3. Kaufmann GR, Perrin L, Pantaleo G, Opravil M, Furrer H, Telenti A, Hirschel B, Ledergerber B, Vernazza P, Bernasconi E, Rickenbach M, Egger M, Battegay M; Swiss HIV CohortStudyGroup. CD4 T-lymphocyterecovery in individualswithadvancedHIV-1 infectionreceivingpotentantiretroviraltherapyfor 4 years: theSwiss HIV CohortStudy. ArchInternMed. 2003 Oct 13;163(18):2187-95.
  4. Horowitz HW, Telzak EE, Sepkowitz KA, Wormser GP. Human immunodeficiencyvirusinfection, Part I. DisMon. 1998 Oct;44(10):545-606.
  5. Chun TW, Engel D, Berrey MM, Shea T, Corey L, Fauci AS. Earlyestablishment of a pool of latentlyinfected, resting CD4(+) T cellsduringprimary HIV-1 infection. ProcNatlAcadSci U S A. 1998 Jul 21;95(15):8869-73.
  6. Mocroft A, Vella S, Benfield TL, Chiesi A, Miller V, Gargalianos P, d'ArminioMonforte A, Yust I, Bruun JN, Phillips AN, Lundgren JD. Changingpatterns of mortalityacross Europe in patientsinfectedwith HIV-1. EuroSIDAStudyGroup. Lancet. 1998 Nov 28;352(9142):1725-30.
  7. Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, Aschman DJ, Holmberg SD. Decliningmorbidityandmortalityamongpatientswithadvancedhumanimmunodeficiencyvirusinfection. HIV OutpatientStudyInvestigators.NEngl J Med. 1998 Mar 26;338(13):853-60.
  8. Vittinghoff E, Scheer S, O'Malley P, Colfax G, Holmberg SD, Buchbinder SP. Combination antiretroviraltherapyandrecentdeclines in AIDS incidenceandmortality.JInfectDis. 1999 Mar;179(3):717-20.
  9. Panel on AntiretroviralGuidelinesforAdultsandAdolescents. Guidelinesfortheuse of antiretroviralagents in HIV1-infected adultsandadolescents. Department of Healthand Human Services. Erişim: http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf May 5, 2013;1-P23
  10. Garcia de Olalla P., Knobel H., Carmona A., Guelar A., Lopez-Colom JL., Cayla JA. Impact of AdherenceandHighly Active AntiretroviralTherapy on Survival in HIV-InfectedPatients. J AcquirImmuneDeficSyndr 2002, 30(1): 105-110.
  11. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis EN, Squier C, Wagener MM, Singh N.Adherencetoproteaseinhibitortherapyandoutcomes in patientswith HIV infection. AnnInternMed. 2000 Jul 4;133(1):21-30.
  12. Baykam N. Antiretroviral Tedavide Uyum Sorunu. I. Ulusal AIDS Savaşım Sempozyumu 28 Kasım-1 Aralık 2002 Ankara, Sempozyum Özet Kitabı: 36-37.
  13. Wood E, Hogg RS, Yip B, Harrigan PR, O'Shaughnessy MV, Montaner JS. Effect of medicationadherence on survival of HIV-infectedadultswho start highlyactiveantiretroviraltherapywhenthe CD4+ cellcount is 0.200 to 0.350 x 10(9) cells/L. AnnInternMed. 2003 Nov 18;139(10):810-6.
  14. Bangsberg DR, Perry S, Charlebois ED, Clark RA, Roberston M, Zolopa AR, Moss A. Non-adherencetohighlyactiveantiretroviraltherapypredictsprogressionto AIDS.AIDS. 2001 Jun 15;15(9):1181-3.
  15. Scalera A, Bayoumi AM, Oh P, Risebrough N, Shear N, Tseng AL. ClinicalandEconomicImplications of Non-Adherenceto HAART in HIV InfectionDisManagHealthOutcomes 2002; 10(2):85-91
  16. Kalishman SC., Ramachandran B., Catz S. Adherenceto Combination AntiretroviralTherapies in HIV Patients of LowHealthLiteracy. J Gen InternMed 1999, 14:267-273.
  17. Kemppainen JK. Levine RE., Mistal M., Schmidgall D. HAART Adherence in CulturallydiversiPatientswith HIV/ AIDS: A Study of Male Patientsfrom a Veteran’s Administration Hospital in Nothern California. AIDS PatientCareandSTDs 2001, 15(3):117-126.
  18. Proctor VE., Tesfa A., Tombkins DC. BarrierstoAdherencetoHigly Active AntiretroviralTherapy as Expressedby People Livingwith HIV/AIDS. AIDS PatientCareandSTDs1999 , 13(9):535-544.
  19. Friedland GH. Adherence: TheAchilles' Heal of Highly Active AntiretroviralTherapy. Improvingthemanagement of HIV diseaseInt AIDS Soc USA 1997;5(1):13-15.
  20. Kelly JA, Otto-Salaj LL, Sikkema KJ, Pinkerton SD, BloomFR.Implications of HIV treatmentadvancesforbehavioralresearch on AIDS: proteaseinhibitorsandnewchallenges in HIV secondaryprevention.HealthPsychol. 1998 Jul;17(4):310-9.
  21. Catz SL, Heckman TG, Kochman A, Dimarco M. Ratesandcorrelates of HIV treatmentadherenceamonglatemiddle-agedandolderadultslivingwith HIV disease. Psychology, Health&Medicine 2001;6(1):47-58
  22. Murphy DA, Roberts KJ, Martin DJ, Marelich W, HoffmanD.Barrierstoantiretroviraladherenceamong HIV-infectedadults.AIDSPatientCare STDS. 2000 Jan;14(1):47-58.
  23. Wright MT.Theold problem of adherence: research on treatmentadherenceanditsrelevancefor HIV/AIDS. AIDS Care. 2000 Dec;12(6):703-10.
  24. Blechner M. HopeandMortality: PschodynamicApproachesto AIDS and HIV. PsychoanalyticPsychology 2000;17(1):190-193.
  25. Simoni JM, Frick PA, Pantalone DW, Turner BJ. Antiretroviraladherenceinterventions: a review of currentliteratureandongoingstudies. Top HIV Med. 2003 Nov-Dec;11(6):185-98.
  26. Cramer JA, Roy A, Burrell A, Fairchild CJ, Fuldeore MJ, OllendorfDA,Wong PK. Medicationcomplianceandpersistence: terminologyanddefinitions. Value Health. 2008 Jan-Feb;11(1):44-7
  27. Mannerheimer S, Friedland G, Matts J, Chen L, Child C, MacArthur R, Kostman J, Brizz B, Chesney M. Self-reportedantiretroviraladherencecorrelanteswith HIV liralloadanddeclinesover time. IntConf AIDS. 2000 Jul 9-14;13:abstractno. TuOrB421.
  28. Lucas GM, Chaisson RE, Moore RD. Highlyactiveantiretroviraltherapy in a large urban clinic: risk factorsforvirologicfailureandadversedrugreactions. AnnInternMed. 1999 Jul 20;131(2):81-7.
  29. Rastegar DA, Fingerhood MI, JasinskiDR.Highlyactiveantiretroviraltherapyoutcomes in a primarycareclinic. AIDS Care. 2003 Apr;15(2):231-7.
  30. Berg MB, Safren SA, Mimiaga MJ, Grasso C, Boswell S, Mayer KH. Nonadherencetomedicalappointments is associatedwithincreasedplasma HIV RNA anddecreased CD4 cellcounts in a community-based HIV primarycareclinic. AIDS Care. 2005 Oct;17(7):902-7.
  31. Nachega JB, Knowlton AR, Deluca A, Schoeman JH, Watkinson L, Efron A, Chaisson RE, MaartensG.Treatmentsupportertoimproveadherencetoantiretroviraltherapy in HIV-infected South Africanadults. A qualitativestudy. J AcquirImmuneDeficSyndr. 2006 Dec 1;43 Suppl1:S127-33.
  32. Amuron B, Namara G, Birungi J, Nabiryo C, Levin J, Grosskurth H, Coutinho A, Jaffar S. Mortalityandloss-to-follow-upduringthepre-treatmentperiod in an antiretroviraltherapyprogrammeunder normal health service conditions in Uganda. BMC PublicHealth. 2009 Aug11;9:290
  33. Giordano TP, Gifford AL, White AC Jr, Suarez-Almazor ME, Rabeneck L, Hartman C, Backus LI, Mole LA, Morgan RO.Retention in care: a challengetosurvivalwith HIV infection.ClinInfectDis. 2007 Jun 1;44(11):1493-9.
  34. Rosen S, Fox MP, GillCJ.Patientretention in antiretroviraltherapyprograms in sub-SaharanAfrica: a systematicreview.PLoSMed. 2007 Oct 16;4(10):e298.
  35. Jarrett O, Mwamburi M. PatientOutcomes in a PublicSector ART Program in Rural Kenya andPatientCharacteristics of ThosewhoRemainIn-care vs. LosttoFollow-up. Paperpresented at Fifth IAS Conference on HIV Pathogenesis, TreatmentandPrevention, Cape Town, South Africa, July 19–22; abstractno. MOPED052.
  36. Friedland GH, Mannheimer S, Matts J, Child C, Telzak E, Chesney M. Duration of antiretroviraladherencepredictsbiologicoutcomes in clinicaltrials. The 1st. IAS Conference on HIV PathogenesisandTreatment :Abstractno. 33
  37. Bartlett JA, DeMasi R, Quinn J, Moxham C, Rousseau F. Overview of theeffectiveness of triplecombinationtherapy in antiretroviral-naive HIV-1 infectedadults. AIDS. 2001 Jul 27;15(11):1369-77.
  38. Parienti JJ, Bangsberg DR, Verdon R, Gardner EM. Betteradherencewithonce-dailyantiretroviralregimens: a meta-analysis. ClinInfectDis. 2009 Feb 15;48(4):484-8.
  39. Walensky RP, Paltiel AD, Losina E, Mercincavage LM, Schackman BR, Sax PE, Weinstein MC, Freedberg KA. Thesurvivalbenefits of AIDS treatment in the United States. J InfectDis. 2006 Jul 1;194(1):11-9
  40. World HealthOrganization. Human immunodeficiencyvirusandacquiredimmunodeficiencysyndrome. İçinde: AdherencetoLong-TermTheraphies. 2003:95-106
  41. Eldred LJ, Wu AW, Chaisson RE, Moore RD. Adherencetoantiretroviralandpneumocystisprophylaxis in HIV disease. Journal of AcquiredImmuneDeficiencySyndromes, 1998:18:117–125.
  42. Golin CE, Liu H, Hays RD, Miller LG, Beck CK, Ickovics J, Kaplan AH, Wenger NS. A prospectivestudy of predictors of adherencetocombinationantiretroviralmedication.J Gen InternMed. 2002 Oct;17(10):756-65.